医療法人社団松友会 まつもと整形救急外科病院

0835-22-1409
電話受付時間:8:30〜17:30

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診療情報開示について

文書受付場所

1F 受付窓口
※ 文書によっては、入院中の病棟での申込みになる場合もあります

受付時間

平 日 … 8:30~17:30

申込みに必要なもの

カルテ開示は原則として、患者さんご本人が行うものです。

共通書類 診療記録の開示申出書
↓こちらからダウンロードできます。受付窓口でもお渡しできます。
※ 記載漏れの無いようご確認をお願い致します。
個別書類
請求者 必要書類
①患者さんご本人 身分証明書(運転免許証またはパスポート又は保険証等)
②法定代理人(民法に規定する親権者、未成年後見人、成年後後見人など)
  • 請求者の身分証明書
  • 続柄を証明する戸籍謄本等又は家庭裁判所の審判書等
③患者さんから開示の代理権を与えられた親族(配偶者、2親等以内の血族及び姻族)
  • 請求者の身分証明書
  • 本人同意書(委任状)
  • 続柄を証明する戸籍謄本等
④ご遺族(配偶者、子、父母及びこれに準ずる者)
  • 請求者の身分証明書
  • 続柄を証明する除籍謄本等
⑤診療契約に関する代理権を付与されている任意代理人
  • 請求者の身分証明書
  • 本人同意書(委任状)
  • 公正証書

お申込みから交付までの期間

約2週間

開示費用について

  • 診療記録などの複写(紙でのお渡しになります) … 1枚につき 10円
  • レントゲン、CTなどの画像:CD-ROMに複写したもの … 1枚につき 5,500円

お問い合せ・郵送先

〒747-0034 防府市天神2-1-44 まつもと整形救急外科病院 文書受付窓口
TEL:0835-22-1409